215事故调查报告推荐5篇

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215事故调查报告推荐5篇

215事故调查报告篇1

近年来，集团公司领导高度重视安全生产和职业健康，紧紧围绕“发展、效益、民生”，安全生产持续稳定健康发展。今年1-9月份，11个生产矿井9个单位井下杜绝了破皮伤；除xx公司、xx公司外，其余地面单位杜绝了岗位工伤。为接受个别单位工伤事故教训，确保年底安全生产，现就1-9月份各类工伤事故统计分析如下。

一、工伤事故基本情况

20xx年1-9月份 ,发生工伤24起36名工伤 ,其中井下岗位工伤4起，6人轻伤、4人重伤；地面岗位工伤5起，3人轻伤、2人重伤；病亡3人，井下岗点2人、地面单位1人；交通事故11起，15人工伤、2人死亡；煤肺病1人。涉及11个二级单位，20个工种。

二、1—9月份岗位工伤、交通事故统计图

由上图看出，交通事故一季度比较集中。根据实际，集团公司采取果断措施，及时制定下发了加强职工上下班交通安全管理的意见和相关传真，把职工交通事故纳入安全质量系统考评内容，交通工伤事故得到有效控制，8、9月份职工杜绝了交通工伤事故发生。

井下岗位工伤主要是2月1日xx公司在xx公司检修期间，发生提升运输事故造成7受伤，三月份xx矿发生2起提升运输事故造成2人重伤，9月15日xx公司综采面发生1名轻伤外，其它月份井下岗点均杜绝了破皮伤。

三、单位交通事故工伤人数统计图

从（下图）各单位交通事故工伤统计图看出，职工交通事故主要发生在西部矿井，xx公司、xx公司较突出。原因是职工居住地点距矿较远，开车、骑摩托车等交通工具上下班，易发生交通事故，要加强职工上下班交通安全管理。

四、单位岗位工伤人数统计图

如图看出1-9月份15名岗位工伤集中在xx矿。xx……看出地面安全生产和井下安全生产同等重要，非煤公司要加大地面生产单位安全检查力度，安监局组织人员定期对安全检查情况抽查并考核。

五、岗位工伤事故原因分析

如上图，1-9月份发生的岗位工伤事故主要原因是跟班管理人员现场违章指挥，违章作业，流程管控不严不细；职工自主保安意识差，流程管控，标准流程操作有待加强。

六、教训及措施

1、认真接受事故教训。提高思想境界，提升自主保安意识；广泛开展事故案例教育，收集整理1-9月份工伤事故案例，进行认真分析，并编印成册，下发到每一名职工手中。从事故中吸取教训，举一反三的做好各项安全质量工作。

2、抓好特殊时期安全生产。各单位要抓好节假日等特殊时期安全生产工作，专门制定安全管理具体措施，落实调度值班、管理干部带班制度，编制特殊时期的安全应急预案。

3、抓好隐患排查治理。按照“隐患排查要认真、整改态度要坚决、隐患治理要彻底”的要求，对各专业排查出的隐患，尤其是系统性的隐患，要落实专人整改。坚持专业查、专项查、专家查和重点查，坚决消除现场安全隐患。

4、提升职工操作技能。强化职工培训，认真制定四季度安全教育培训工作方案，深化“机构、师资、教材”三项建设，创新安全培训模式，课堂到现场，职工走上讲台。加强现场流程管理，规范班组“三位一体”履职、工程质量工序流程验收、工程质量档案化管理和手指口述、安全确认、岗位标准流程操作；持续提升管理干部的现场管控能力和职工的实践操作、保安防控能力。

5、加大地面单位安全管理力度。建立完善地面单位安全管理机构建设，加大地面安全监督检查力度，建立地面单位安全隐患排查治理长效机制，使集团公司有效的安全管理方法在地面单位得到有效的推广应用。持续抓好地面交通安全工作，开展以“关爱生命、遵章驾驶、文明出行”为主题的活动，推广铁运处交通安全管理好的做法。

6、严格落实责任追究制度。进一步加大安全质量系统考评、日常动态考核、安全质量风险抵押金考核、干部履职和安全生产责任制落实考评、安全生产诚信考评、“诚信本安人”考评等工作力度，严格标准，强化考评，严格奖惩，奖不心疼，罚不手软。

215事故调查报告篇2

20xx年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

（一）事故单位情况

1、江苏德桥仓储有限公司

（1）建设情况：该公司于20xx年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。20xx年12月取得土地使用手续。20xx年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于20xx年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于20xx年11月竣工。

（2）罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐；南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

（3）事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

2、华东建设安装有限公司

华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。

（三）事故区域改造工程情况

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。20xx年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。（四）事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

（五）事故发生前的现场作业情况

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

1、过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

2、倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

3、清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

4、动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生的经过

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

（二）应急救援情况

1、应急处置情况。

事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

9时16分，中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控plc信号全部中断。

9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

2、应急救援情况

9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。

18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

三、事故性质

（一）事故直接原因

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

（1）特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

（2）事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

（3）工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

（4）隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。20xx年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

（5）公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

2、华东公司施工现场管理缺失。

华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3、靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔20xx〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内

215事故调查报告篇3

20xx年8月29日，对xxx与xxx车相撞事故做出以下调查，具体包括现场勘察、人员走访等方式对相关事宜进行调查了解，现将调查情况汇报如下：

一、事故概况

1、事故发生地点：。

2、事故发生时间：20xx年8月29日下午14：53左右。

3、事故损失：经医院检查证明，造成一名员工xxx左肩骨错位；左小腿大骨骨断。

4、事故双方：

二、事故发生经过简述

据事故双方讲述，20xx年8月29日下午14：53分左右，xxx正在去旧炉打卡上班（自南向北行驶），当时车速大约30公里/小时（数据由当事人提供）。外单位送水员xxx（由西向东）行驶，车速大约40公里/小时（数据由当事人提供）。两者在环保分厂与6厂铲、叉车班旁之间的十字路口处发生碰撞。

事故发生后，(约14点56分)，能源分厂生产管理员xxx上班经过看见到xxx坐在路边，了解情况后，经双方同意用摩托车送到农场医院就医。本人xxx收到通知后，立刻赶到医院，同时电话报告企管与品控中心xxx经理。在医院时，与双方了解事故发生情况。之后，由于发生事故现场已移动，只能采取各证人讲述。

三、事故原因分析

20xx年8月29日，根据双方当事人描述：

xxx口述：当时车速30公里，突然有一辆摩托车撞到左边，立刻翻车，当时出现头晕头痛，清醒时坐在路边，由xxx送去医院。

xxx笔录：14：53分，由万吨酒精开往饭堂门卫，当时车速大概30~40公里/小时，在路口被来车转弯撞到前轮部分，当时已刹车，但立刻摔倒，对方大概30到40时速/小时。

以下为20xx年8月29日现场调查取证情况：

1、由于双方车辆已搬移，路上车胎痕较多，事故现场已无法判断相撞情况。

2、对两辆车辆伤损做出描述:xxx车辆为踏板燃油助力车，该车左面伤痕较多，左后镜脱落，左转向灯损毁，踏板、车身不同程度裂痕，前轮与前轮沙盖完整，整车右边无明显伤痕。xxx为男装摩托车，该车前轮轮毂支撑柱与轮毂钢圈不同程度爆裂，右边有擦伤痕迹，其余无明显伤痕，后视镜完整。

3、由于事发突然，各证人并不注意到发生事故具体细节。附各证人现场事故经过。

以上是20xx年8月29日，xxx与xxx摩托车相撞事故经过。

蒂冈豆腐干厂 xxx

20xx年8月30日

215事故调查报告篇4

公司领导：

为了了解事故具体情况，防止工伤事故再次发生，经对工伤事故进行调查，现将调查情况

报告如下：

一、事故具体情况

事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码：进厂时间:在相关项目前打“√”：

事故类别：口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因：口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______

伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残

口死亡口其他_______

伤害部位：口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度：口轻微口轻口重口其他_______医疗费用：元

医疗部门诊断意见：提供的治疗:口缝合口吃药口其它

工伤假:天(具体时间：年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年

事故时从事的工作:列出使用的工具:

列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率：□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分：□是□不是

员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序：□有□没有

工人是否按照标准程序进行：□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行：

二、事故原因分析

下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:

(一)直接原因

1、不安全状态：

□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______

2、不安全行为：

□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;

□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;

□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;

□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;

□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;

□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;

□在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;

□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:

3、生产(施工)场地环境不良：

□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱

□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全

□环境温度、湿度不当□其它:

(二)间接原因

□技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;

□教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;

□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它

三、事故责任分析

四、整改措施及建议

防止再次发生的建议:

□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否，请领导斟酌，批示为盼!

附事故结案归档材料。

报告人：

审核：

批准：

215事故调查报告篇5

20xx年3月15日下午17：30，由代班组长巫良兄在更衣室组织123b6掘进工作面组员周其森、宋六君、王定军、张开其、魏德宣、向国全、杨正军7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业。

首先由代班组长巫良兄检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员李成荣检查瓦斯，巫良兵派人设好警戒，放炮员周其森开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫良兄进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨正军的腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

一、事故发生原因

1、杨正军安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

2、代班组长巫良兄未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

二、事故责任划分及处理

1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

2、伤者杨正军安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

4、掘进队长王润全、魏世贵、徐金华年终按目标责任考核。

5、安监科长王芝云、通风技术员吴远森2人，年终按目标责任考核。

6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。

7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。